De telefoon gaat. Met nog half slaperige ogen kijk ik op het schermpje van mijn telefoon welke van de 2 klinieken mij zo graag wil spreken zo vroeg in de ochtend. Het blijkt de kliniek te zijn die ik sinds kort tijdelijk onder mijn hoede heb. Ik word vanochtend wakker gebeld door een van hun vroedvrouwen. Ze meldt me dat er een vrouw is gearriveerd, een hoogzwangere vrouw en ze verliest bloed. Enkele dagen eerder heeft de vrouw zich gemeld in een privékliniek waar ze een echo hebben gemaakt en waarop geconstateerd is dat het kind in dwarsligging ligt. Een oorzaak voor de bloeding hebben ze toen niet kunnen vinden. Het bloeden is ruim een maand geleden begonnen, maar volgens de vrouw heel lichtjes maar en ze had het niet nodig gevonden ermee naar het ziekenhuis te komen, maar nu, vandaag kwam er ineens veel meer.
De vroedvrouw meldt me dat de patiente zich goed voelt. Het bloeden is inmiddels ook weer bijna gestopt, maar ze vertelt me dat het wel veel was toen de vrouw net binnen kwam. Gelukkig heeft ze gehoord dat het hartje van de baby nog wel klopt.  Ik kan vanaf Islamabad niet beoordelen wat er zich precies afspeelt aan de andere kant van de telefoonverbinding, maar ik heb er geen goed gevoel bij. Ik besluit daarom dat deze patiente naar een ziekenhuis moet worden verwezen, waar een gynaecoloog werkt die keizersneden kan doen in geval van nood. In onze kliniek waar deze vrouw zich op dit moment bevindt hebben we geen capaciteit daarvoor. We hebben er geen artsen werken die keizersneden kunnen uitvoeren, alleen vroedvrouwen die normale bevallingen kunnen begeleiden.
Hoewel ik het niet zeker kan weten, heb ik het idee dat het gaat om een zwangerschap waarbij de moederkoek aan het loslaten is, wat niet de bedoeling is voordat het kind wordt geboren. Deze situatie kan binnen een paar minuten volledig fout aflopen. Wanneer de moederkoek loslaat wordt de zuurstof- en voedingstroom naar de baby onderbroken en dat kan een baby niet overleven. De loslating van een moederkoek is ook een gevaarlijke situatie voor de moeder, die door bloedingen kan overlijden als niet op tijd ingegrepen wordt en dat betekent dat ze een keizersnede zal moeten ondergaan.

Ik vertel de medische teamleidster uit het betreffende project dat ik een doorverwijzing wil organiseren. Ik schat de situatie zodanig ernstig in, dat ik vind dat de patiente niet op eigen gelegenheid kan gaan, maar met de ambulance moet. Onze teamleider (niet te verwarren met de medische teamleidster) in alle haast onderweg naar een bespreking, weet ik nog net voor zijn vertrek uit kantoor te vangen om hem over de verwijzing in te lichten en van zijn kant wordt ook alles in actie gebracht om het transport te realiseren. Zijn rechterhand (collega ter plekke in het project) gaat aan de slag om te informeren of de weg tussen ons project en het ziekenhuis veilig is, de rechterhand (collega ter plekke) van de medische teamleidster gaat aan de slag om de ambulance te regelen en de rechter hand (deze keer letterlijk) van de vroedvrouw die zich over de patiente heeft ontfermd, schrijft intussen de overdrachtspapieren, terwijl mijn rechter wijsvinger het telefoonnummer van de gynaecologe  intoetst om haar in te lichten over de patiente die in aantocht is.

15 minuten later is alles in kannen en kruiken. De weg is veilig verklaard en de ambulance staat klaar, de patiente kan vertrekken. Ik vraag nog gauw naar de laatst gemeten bloeddruk en die blijkt duidelijk gedaald. Dit is geen goed teken. Ik vraag de vroedvrouw nog even een infuus aan te hangen en dan te zorgen dat ze zo gauw mogelijk naar het ziekenhuis vertrekken.

Zo, dat is geregeld. Iedereen is op de hoogte, meer kunnen we niet doen. Na deze hectische start van de dag is het dan nu tijd voor mijn ontbijtje. Intussen is het in spanning  afwachten of het allemaal goed zal gaan. Het is nou niet echt het type patiënten dat ik graag op pad laat gaan voor een rit van bijna een uur, maar we hebben geen keus.

Twee uur later wordt ik gebeld door de gynaecologe. De vrouw is gearriveerd en geopereerd. Het ging inderdaad om een losgelaten moederkoek. Hij zat nog net voldoende vast om de baby van zuurstof en voeding te voorzien, maar het had niet veel langer moeten duren of de baby had het niet gehaald.  We kunnen wel zeggen dat deze moeder en haar kind door het oog van de naald gekropen zijn.

De rest van de dag raak ik verloren in vergaderingen, roosters, consumptiecijfers en telefoontjes van de beide projecten met updates over dames die normaal bevallen, totdat ik ’s avonds wordt gebeld door een verloskundige uit ‘mijn eigen’ project, die me meldt dat er een hoogzwangere vrouw is gearriveerd die eerder die dag ’s middags in een privékliniek is geweest. Ze meldt me dat ze een hele hoge bloeddruk gemeten heeft bij deze vrouw, en dat terwijl de vrouw in de privékliniek bloeddrukverlagende medicijnen heeft gehad. In de privékliniek was de bloeddruk bijna het dubbele van het normaal en inmiddels is het gezakt naar anderhalf keer het normale, wat dus nog altijd veel te hoog is. De vrouw heeft een ernstige vorm van zwangerschapsvergiftiging en de verloskundige stelt voor dat ze de patiente opneemt. Op deze manier kan ze de bloeddruk in de gaten houden en ook de hartslag van het kindje, want, zo vertelt ze me, net nadat de vrouw was aangekomen hoorde de verloskundige dat de hartslag van de baby aan de lage kant was, daarna ging hij wel weer sneller kloppen en nu klopt hij gewoon normaal. Ik vraag de verloskundige nogmaals te luisteren of het hartje van het kindje nog steeds normaal klopt en dat blijkt het geval. Het klopt en er valt niks bijzonders over te zeggen. Op dit moment geeft de hartslag van het kindje geen reden tot ongerustheid, maar toch maak ik me zorgen, want ik weet dat zo’n hoge bloeddruk kan zorgen voor een voortijdige loslating van de moederkoek en een lage hartslag van een kindje kan in deze situatie de aanwijzing zijn op een noodsituatie. Daar gaan we weer. Voor de tweede keer deze dag zint de situatie me niet. Gelukkig speelt de situatie zich in de kliniek waar we wel een gynaecoloog hebben werken en we kunnen zo een keizersnede uitvoeren als het moet. Deze keer kan ik de medische teamleidster en de teamleider overslaan. Omdat de gynaecologe om de hoek van het ziekenhuis woont hoef ik alleen haar maar te bellen om de situatie uit te leggen. Geen gedoe met het checken van de veiligheid op de wegen en het regelen van een ambulance, als vanmorgen. Zo gezegd, zo gedaan. De gynaecologe wordt ingelicht. Ik meld haar dat ik bang ben dat het om een loslating van de moederkoek gaat. Ze laat me weten dat ze naar het ziekenhuis zal gaan om met de echo te kijken of dat inderdaad het geval is en, om in het geval van een loslating van de moederkoek, een keizersnede uit te voeren. Nadat ik haar heb gesproken bel ik terug naar de verloskundige om haar te vertellen dat de gynaecologe ingelicht is en eraan komt. Dit is het moment dat de verloskundige me meldt dat ineens de vrouw zich niet lekker is gaan voelen  en in de paar minuten die ik met de gynaecologe aan de telefoon was, is de situatie omgeslagen. De bloeddruk is ineens sterk gedaald naar normaalwaarde en daar ben ik in deze situatie niet blij mee, want dat betekent in dit geval zo goed als zeker dat de moederkoek is losgeraakt en dat de vrouw een flinke bloeding heeft in haar baarmoeder. Dit wordt nog eens bevestigd door het feit dat ineens ook het hartje, dat daarnet nog vrolijk klopte nu nergens meer te horen is. Ik hoor door de telefoon de onrustige ruis van de doptone, wanneer de verloskundige deze gebruikt om overal op de buik naar een hartje te zoeken. Tevergeefs. Ik geef haar instructies om een infuus aan te leggen, het kind is niet meer te redden, dan nu maar alles op alles om de patiente zelf te redden. Terwijl zij prikt, bel ik de gynaecologe die al onderweg is. Zij heeft via een telefoontje van een andere verloskundige op de afdeling al te horen gekregen hoe alles fout dreigt te gaan en ze vertelt me dat ze bijna in het ziekenhuis is. Ze heeft het operatieteam al opgeroepen en ook die zijn al in aantocht. Ze zegt me dat ze later weer contact met me opneemt.

Na wederom de hectiek van de situatie, ga ik nu maar aan mijn avondeten beginnen. Voor de tweede keer vandaag is het afwachten geblazen.

Een uur later wordt ik gebeld door de gynaecologe. De keizersnede is uitgevoerd en het was inderdaad een losgelaten moederkoek. Weer! Deze keer heeft het kind het niet overleefd helaas, maar toch, deze patiente heeft enorm geluk gehad er zelf nog te zijn. Er was zoals verwacht sprake van een enorme bloeding en als zij nog een uur op pad had gemoeten, zoals de patiente van vanochtend, dan weet ik niet zeker of ze er zelf nog geweest zou zijn.

Later die avond kom ik een collega tegen, zij is medisch teamleidster van weer een ander project. Ik heb haar vanmiddag nog verteld hoe geweldig ik het vond dat we zo’n geluk hadden gehad eerder die dag. Dat ondanks een autorit van een uur, met een al deels losgelaten moederkoek toch moeder èn kind het beiden hadden overleefd. Nu, een paar uur later, vertel ik haar over de vrouw in het andere project, en dat we gelukkig haar nog hebben kunnen redden, maar haar kind niet. We zijn het erover eens dat 2 van de 3 projecten nu aan de beurt zijn geweest en dat dat meer dan genoeg is. Het derde project (haar project) mag van ons overgeslagen worden. Vooral met in ons achterhoofd dat na zoveel geluk vanochtend en al wat minder vanavond, we niet zeker zijn over hoe, voor een eventuele derde kandidate, dan de afloop zal zijn.

Een week in het project. Dit is heel wat anders dan ik gewend ben, normaal gesproken ben ik week in week uit in een project, totdat ik ongeveer 6 weken later het project uit kan voor een korte break in de hoofdstad.

Bij aankomst krijgen we wederom een briefing over de veiligheidsmaatregelen ter plekke. Kon ik over Islamabad nog zeggen dat er weinig beperkingen waren en dat we in feite nog redelijk vrij waren om bepaalde stukken te lopen, zoals tussen kantoor en huis of een wandeling in het park of over de markt, in het project zit dat er echt niet in. Ik mag overdag vrij van onze compound naar het ziekenhuis lopen en ’s avonds en ’s nachts moet ik mijn teamleider laten weten waar ik ben of waar ik heen ga. Zo moet ik hem informeren dat ik vertrek van huis naar het ziekenhuis en bij aankomst daar moet ik hem dat ook laten weten. Ook als ik het ziekenhuis weer verlaat om terug naar de compound te komen, moet ik hem dat laten weten. Bovendien loopt er ’s avonds en ’s nachts ook een bewaker met me mee. Er valt niks vrij rond te lopen en al helemaal niet buiten het ziekenhuis en de compound. Van het dorp zie ik helemaal niks totdat we een week na aankomst weer vertrekken en we er met het busje weer doorheen rijden. Aan de ene kant vind ik het erg jammer. Ik had graag wat van de omgeving en de lokale cultuur meegepikt, maar dat zit er niet in. Aan de andere kant hebben we maar een week in het project en wil je daar zoveel mogelijk profijt van trekken en dan is er echt geen tijd voor een gezellige wandeling, buiten die tussen compound en ziekenhuis.

Een week in het project betekent dat het een drukke week wordt. Ik kan nu namelijk met eigen ogen gaan zien hoe alles werkt. Ik ben verbaasd hoe goed alles eigenlijk georganiseerd is. Hoe schoon de kraamafdeling is en ook de verloskamers. Alle luxe lijkt voorhanden, iets wat ik niet gewend ben uit mijn missies in Afrika. Er zijn warmtelampen voor de pasgeborenen, er zijn zelfs couveuses, waar minimensjes hun best liggen te doen om daar uit te groeien.

Ik begrijp nu ook de lokale verloskundigen, de problemen waar ze tegenaan lopen. Ik had over de telefoon al vaak gehoord dat vrouwen vertrekken tijdens hun bevalling. ‘Patient went LAMA’ krijg ik dan te horen, wat betekent dat de patiënt vertrokken is tegen medisch advies in. Het is namelijk gebruikelijk in de cultuur dat je, als je bevalt, wordt geïnjecteerd met weeënstimulerende middelen om de bevalling zo snel mogelijk te laten plaatsvinden. Helaas gaat dat vaak ten koste van de gezondheid van zowel moeder als kind. Die kennis is echter niet paraat bij de vaak ongeschoolde lokale bevolking en oude gewoonten zijn moeilijk te veranderen. De oudere vrouwen in de familie zijn niet beter gewend dan dat er injecties te pas komen wanneer er bevallen moet worden en dus zo geschiede,  en als je die niet krijgt in de kliniek van Artsen zonder Grenzen dan vertrek je en ga je dat dus ergens anders zoeken. Vaak komen deze vrouwen, na soms wel 5 andere klinieken bezocht te hebben,  later weer terug in het ziekenhuis van Artsen zonder Grenzen. En dan moeten we een ernstig uitgeputte barende met eventueel de nodige complicaties laten bevallen. Helaas.
Gelukkig zijn onze verloskundigen goed getraind en geïnformeerd en werken ze strikt naar de protocollen die door Artsen zonder Grenzen beschikbaar zijn gesteld. Dus geven ze alleen op indicatie en in overleg met mij weeënstimulerende middelen. Ik heb over de telefoon al een redelijk goede indruk gekregen van de competenties van de verloskundigen en hoewel je natuurlijk vanaf een afstand niet alles goed kan beoordelen, krijg ik deze week toch wel de bevestiging dat ze goed weten waar ze mee bezig zijn. Na een week hard werken samen, veel observeren en hier en daar wat bijsturen ga ik weer met een gerust hart naar Islamabad. Onze patiënten zijn in goede handen.

 De NOC’s zijn binnen. Dit zijn de reisdocumenten die we nodig hebben om naar het project te gaan. Een paar dagen terug leek het erop dat we ze zouden krijgen en voor de zekerheid hebben we de vliegtickets vast geboekt, zodat we ook meteen kunnen gaan. Eindelijk naar het project.  Twee weken lang heb ik de lady healthvisitors per telefoon begeleid en ik kijk ernaar uit ze eindelijk live te ontmoeten. Zij ook, ze hebben me al meerdere keren aangegeven dat ze hopen dat ik naar het project kom, het was lang wachten, maar nu gaat het er dan toch van komen.

Na een uur vliegen reizen we met de auto verder naar ons project. Het wordt een 3 uur durende trip als alles meezit. Het is de bedoeling dat we nergens stoppen en dat we nergens foto’s van maken, alles in het kader van onze veiligheid. Jammer,  want er valt zoveel te zien. Om te beginnen de kleurrijke vrachtwagens. Prachtig. De meest felle kleuren groen, oranje, rood, geel en blauw bij elkaar. Het plaatwerk volledig bewerkt, bloemen en vele andere figuren maken het een bonte bedoening. Heel vrolijk en zeker een foto waard, maar ja, dat mag niet en misschien maar goed ook, want het zijn er zoveel, de één nog mooier dan de ander. De meeste zijn flink volgeladen en het valt me op dat ik hier nauwelijks vrachtwagens zie die boven op hun al indrukwekkende stapel goederen ook nog mensen vervoeren zoals ik in Congo gewend was, dus die ene vrachtwagen die we praktisch ondersteboven langs de kant van de weg zien liggen heeft zeker minder slachtoffers gemaakt dan wanneer die in Congo zou zijn omgerold.

Tijdens het vliegen zag het landschap er al bijzonder uit. Wit besneeuwde bergtoppen hebben we gezien, maar voor de rest is het allemaal grijs. Er is met name heel veel niks. Bergen en niks. Iets wat ik herken uit mijn eerste missie in Tsjaad, alleen was het daar juist omgekeerd, het landschap was veel kleurrijker met het gele, oranje en rode zand en de vrachtwagens waren kleurloos.

In de verte zie ik een man lopen. Hij loopt achter zijn schapen aan, vanuit het nergens, naar het nergens. Er is in de hele wijde omtrek alleen maar zand te zien.  Ik zie in het landschap verderop regelmatig hoge slanke kegels staan. Wat zijn het? Het lijken wel schoorstenen. Er is niemand aan wie ik het kan vragen, mijn collega’s weten het vast ook niet. Ik neem aan dat die deze dingen ook voor het eerst zien hier, want geen van ons is nog eerder in het project geweest. Een paar kilometer verderop blijken het inderdaad schoorstenen te zijn van de steenovens. Een paar kegels staan vlak langs de kant van de weg omringd door bakstenen, heel veel en de aarde eromheen is volledig afgegraven. Heel bizar doet het landschap aan wanneer we onder een bruggetje door rijden. Een bruggetje? Hier? In the middle of nowhere? Misschien dat de uitleg hierover in het regenseizoen te vinden is. Nu lijkt het gewoon niet logisch, of loopt er een treinrails overheen? Ik kan het niet zien. Ondertussen na enige tijd verandert de verharde weg in een zandweg. Geen lange rechte afstanden asfalt hier meer te bekennen. Het wordt een bochtige, zanderige, hobbelige weg en ons tempo zakt.

Hmmm, hoe zal het zijn op onze eindbestemming? Lijkt het op de plaatsen die we net gepasseerd zijn, drukke dorpjes, geasfalteerde weg, of zijn het er zandwegen, zoals waarop we nu rijden. Zijn er winkeltjes en wat verkopen die dan? En hoe zien de huizen eruit? Over een paar uur weet ik meer denk ik. Langs de weg staat een moskee, wat zien die er ook altijd even mooi uit. De bezoekers komen zeker van heinde en verre, dat moet wel, want er is in de nabije omgeving geen huis te bekennen.

We komen uiteindelijk aan in het dorp waar ons project is. Ik kan het moeilijk omschrijven, we rijden het in en we zijn binnen een paar minuten op onze compound waar we voorlopig niet af komen. De compound is op het terrein van het ziekenhuis en ik mag vrij van ‘huis’ naar ‘ziekenhuis’, dag en nacht.

Eindelijk zijn we er dan. Ik ben zo nieuwsgierig! Ons compoundje is klein en schattig. We besluiten dat we allemaal een kamer nemen in het huis en dat er niemand in het bijgebouw zal verblijven uit veiligheidsoverwegingen.  Nadat we ons geïnstalleerd hebben bezoeken we het ziekenhuis. Ik ontmoet wederom een heleboel mensen en ik hoor wederom een hele boel namen die ik moet gaan proberen te onthouden, evenals de gezichten die erbij horen. Het gaat me stukken beter af in de maternity (verloskundige afdeling), want die namen ken ik inmiddels. Na 2 weken op afstand samen te werken heb ik ze bijna allemaal al eens aan de telefoon gehad en nu ontmoet ik ze dan live. Ze zijn allemaal zó enthousiast en blij me te zien, hartverwarmend gewoon. Ik wordt door de supervisor meteen aan een patiënt voorgesteld wanneer ik de verloskamer bezoek. Het is een vrouw die een paar uur eerder thuis bevallen is en nu komt ze met buikpijn in ons ziekenhuis. De supervisor wil controleren of de baarmoeder goed samentrekt, maar ze kan de baarmoeder niet goed vinden. Normaal gesproken zou ze mij gebeld hebben in Islamabad, maar nu ben ik er, dus presenteert ze me de patiënte live. Ze wilde zo de dokter bellen vertelt ze me, om te vragen of die een echo wil komen maken. Ik voel ook maar eens op de buik en voorspel de verloskundige dat die echo niet nodig zal zijn, het gaat haar wel lukken om de baarmoeder te vinden, laat de dame maar eens even plassen, adviseer ik haar. Ik voeg me weer bij de groep voor de rest van de rondleiding door het ziekenhuis en ik laat de vrouw met de supervisor achter met mijn advies. Een kwartiertje later, ik zit nog midden in de rondleiding, komt de supervisor naar me toe. ‘Wat fijn dat je er nu bent’ zegt ze, ‘ik heb al meteen iets van je geleerd en bovendien, nou kan ik gewoon naar je toe komen om je te vertellen dat het probleem met die vrouw is opgelost, dat is toch handiger dan over de telefoon of via een SMS!’. Ja, en dat vind ik ook. Zo goed om te zien wie zich over onze patiënten ontfermen.

Op een rustige avond zit ik met een collega aan tafel. We hebben het over het vele reizen dat we doen. Ook zij werkt al jaren voor verschillende internationale organisaties en tegenwoordig werkt ze net als ik voor Artsen zonder Grenzen. We hebben het erover dat je je met dergelijk werk wel overal thuis moet kunnen voelen om je staande te kunnen houden. Dat je eigenlijk het beste af bent als je een nomadengeest hebt. Het grote verschil met echte nomaden is dat zij vaak met een vaste groep familieleden rondtrekken, maar onze ‘Artsen zonder Grenzen-familie’ zoals onder ons vaak gezegd wordt, wisselt nogal eens van samenstelling, waardoor je je ook met steeds andere mensen om je heen goed moet kunnen aanpassen. Het verrassende is misschien wel dat je je niet alleen moet kunnen aanpassen aan de mensen en culturen van het land zelf, ook moet je je kunnen aanpassen aan de groep collega’s met wie je werkt en woont, die overal weer een nieuwe cultuur op zich vormen. Zo was het voor mij ook even zoeken hoe ik mijn verjaardag zou vieren met een groep mensen die ik nog geen vier dagen kende.

Nadat mijn collega al ‘happy birthday’ zingend kantoor binnenkomt en me feliciteert en daarmee de overige collega’s op mijn verjaardag attendeerde, ontvang ik van iedereen de felicitaties en vervolgens beginnen we allemaal gewoon aan een nieuwe werkdag. Het is druk in ons ziekenhuis. De ene bevalling na de andere wordt gerapporteerd maar gezien het feit dat ik nog steeds niet in het project ben en dus praktisch niet kan assisteren, ontferm ik me intussen over het rooster van maart en nog wat documenten over het leven als expat in Islamabad. Ik lees over de missie, hoe die is opgebouwd, over de geschiedenis van Pakistan, waarom we hier zijn en over de projecten die we hier hebben. Ik lees over de cultuur en over veiligheid. Welke buurten mogen we heen en welke buurten niet. Het klinkt misschien vreemd en strikt en ja de beperkingen zijn wat uitgebreider dan wanneer ik thuis zou zijn, maar uiteindelijk berust het ook veel op gezond verstand. Het is in feite iets wat we in ons dagelijks leven niet net zo goed toepassen. Het enige verschil is dat we in ons dagelijks leven opgroeien met het idee dat je bijvoorbeeld in het donker in je eentje beter niet door die tunnel kunt fietsen en die bepaalde buurt misschien ook maar liever kunt ontwijken, het staat alleen nergens op papier. Hier is dat wel het geval omdat het document bedoeld is voor iedereen die nieuw in Islamabad aankomt en de omgeving niet ‘van nature’ kent zoals thuis.

’s Avonds kijk ik of er collega’s zin hebben om uit te gaan voor een kop koffie en gebak om toch een beetje mijn verjaardag te vieren en zo gaan we gezellig met een groep op pad. We belanden op het dakterras van een gezellig restaurant. Nadat we onze maaltijden op hebben valt ineens de muziek stil. Om ervoor te zorgen dat het niemand in het restaurant kan ontgaan wordt mijn verjaardag over de luidsprekers verkondigd, bovendien volgt een groep zingende obers inclusief slingers, ballonnen en taart inclusief mijn naam in chocola en een kaarsje. Een voor mij onbekende gast van het restaurant komt me een enorme bos bloemen brengen. Welja, het kan niet op, ik ben er helemaal beduusd van. Ik geloof dat ik ze wel mag mijn nieuwe AzG-familieleden. Het voelt als een warm welkom. Tijdens het verorberen van mijn verjaardagstaart word ik nog een keer gebeld door mijn collega in het ziekenhuis. Ze vertelt dat wederom een vrouw met weeën werd opgenomen en dat de bevalling goed gegaan is…Happy birthday indeed!

‘Back to reality’ las ik op facebook, gepost door een collega. Ging ze nou weer op pad voor Artsen zonder Grenzen of was ‘reality’ voor haar juist terug naar huis? Of vakantie misschien? Ik vraag me af naar welke situatie ik zelf zou verwijzen als ik ‘back to reality’ zou schrijven. Op het moment dat ik het las was mijn realiteit dat ik me weer begon te vervelen thuis. Een half jaar eerder was ik terug gekomen uit flink vermoeiende projecten, maar ik kon er weer tegenaan dacht ik. Zo kwam het dat ik contact opnam met het kantoor om te zien of ze mijn deskundigheid ergens goed konden gebruiken. Enkele oud collega’s hadden me al geïnformeerd dat ze mij graag in hun projecten in Pakistan zouden zien. Pakistan dan dus deze keer? Sinds 2007, het jaar waarin ik met Artsen zonder Grenzen voor het eerst op pad ging bestond mijn reality uit Afrika. Pakistan zou eens wat anders zijn, een aangename afwisseling.

Na wat overleg met het veld kwam alles rond en ging ik me voorbereiden voor een nieuwe missie, in Pakistan. Familieleden werden geïnformeerd en mijn vader kon even niet veel anders uitbrengen dan ‘Oefff, kon je niet ergens anders heen?’ Ik vroeg hem of hij liever had dat ik terug ging naar Congo, waar ik al anderhalf jaar in verschillende projecten gewerkt had. Was het de onrust van afgelopen november dat nog vers in zijn geheugen lag, dat hij dat toch ook niet zo’n goed idee vond? Ook teruggaan naar de Republiek van Centraal Afrika vond hij niet echt een goed plan, waarschijnlijk gezien de recente evenementen daar. Tja pa, de realiteit is nou eenmaal zo dat ik met Artsen zonder Grenzen over het algemeen niet bepaald naar zalige tropische oorden vertrek.
Pakistan, ik moet er zelf ook even aan wennen eerlijk gezegd. Ik kijk ernaar uit om naar een nieuwe omgeving met een nieuwe cultuur en tradities te gaan, maar hoe bereid ik me daar nou op voor? Na de afgelopen jaren Afrika weet ik intussen wel wat er in mijn koffer geladen moet worden als ik op pad ga. Gingen er voor mijn eerste missie nog zeker minstens 10 T-shirts mee, bij mijn laatste missies was dat drastisch gereduceerd omdat ik toch altijd een AzG T-shirt droeg. In Afrika was ik steeds aan het werk in het veld, wat betekende dat ik in ziekenhuizen en gezondheidscentra werkte en ik het beste T-shirts met Artsen zonder Grenzen identificatie kon dragen. Over Pakistan ben ik toch een beetje onwennig. Ik weet dat het erg gewaardeerd wordt wanneer ik me aanpas aan bepaalde culturele kledingvoorschriften, maar het is nou niet bepaald de kleding die ik zo uit mijn garderobe trek. Afrika was toch wat vrijer wat dat betreft. Zo kon ik gemakkelijk met een T-shirt op een spijkerbroek met sneakers daaronder het land van bestemming binnenwandelen, maar wat ga ik nou aantrekken tijdens mijn reis naar Pakistan? In tegenstelling tot Afrika zal ik in Pakistan bovendien ook minder in het veld zijn. Ik zal veel in Islamabad zijn en vanuit daar het project ondersteunen. Dit omdat het lastig is voor buitenlandse medewerkers om naar de projecten te reizen. Dit betekent dat ik telefonische ondersteuning zal gaan geven aan het team van ‘lady healthvisitors’, de dames die de bevallingen begeleiden in het ziekenhuis in een van onze projecten. Dit ziekenhuis ligt ver van Islamabad en wordt door Artsen zonder Grenzen ondersteund. Wij internationale medewerkers hebben er al een hele tijd niet naar toe kunnen gaan omdat het de laatste maanden moeilijk was de juiste reisvergunningen te verkrijgen. We zullen dus volledig varen op de krachten en inzet van de Pakistani staff ter plekke, die er wel kunnen komen. Op de achtergrond, vanuit Islamabad, geven we ondersteuning, allemaal met de hoop dat we er binnenkort weer gewoon heen kunnen.

Inmiddels ben ik gearriveerd in Islamabad. De realiteit is dat het hier warmer is dan ik had verwacht (op internet vond ik toch ècht 5°C ) en inderdaad bevestigt de inhoud van mijn koffer dat mijn garderobe niet toegepast was op de culturele standaard hier. Warm of koud, armen en benen moeten bedekt en ik moet me dus wel even bedwingen wanneer ik tussen de werkzaamheden door, in de pauze, even lekker van de zon wil genieten, de zon die me zo lekker in lentestemming brengt. Ik zou hem het liefst op mijn blote armen voelen, hij is er warm genoeg voor, maar uit respect voor mijn Pakistani collega’s die op kantoor werken stroop ik toch mijn mouwen maar niet op en hou ik het op het zonnetje in mijn gezicht. En zodra ik de kans krijg deze week ga ik maar eens even de lokale markt bezoeken voor passender kleding.

In de tijd dat ik veilig en vrolijk op vakantie was is er een zware aardbeving geweest vlak bij Quetta. Honderden doden en gewonden, duizenden die hun huis verloren terwijl de nachten in dat gebied net koud aan het worden zijn. Na een eerste schrik van een schuddend huis, kon ons team in Quetta direct medische hulp ter plaatse geven, ernstige gevallen doorverwijzen en wat eerste distributie van tenten, dekens en water doen. Binnen enkele dagen reageerden meerdere hulporganisaties en stroomden de tenten en dekens het gebied binnen. Ik was opeens niet meer de enige westerling in het vliegtuig naar Quetta, mannen in kaki broek en bergschoenen blijken van USAID te zijn, er staat een helikopter voor ze klaar op het vliegveld van Quetta. Hesjes van Turkisch Red Cross en dozen met stickers met rode kruizen op de bagage band, kaartjes worden uitgewisseld en enkele woorden over de situatie worden gewisseld. Ik zit naast iemand in het vliegtuig van een andere organisatie die al net zo lang als wij in Quetta werken en ook altijd een low-profile missie zijn geweest. Sinds ik hier ben waren ze al van 2 naar 4 personen maar nu zijn ze nog eens verdubbeld. Omdat een ander vliegtuig nog moet vertrekken, cirkelen we vier keer over Quetta, een grijze ‘één-verdiepingen-stad’ met aan twee kanten donkere bergen die scherp afteken tegen de helder blauwe lucht. Aan de andere kant vlakke woestijn zover het oog reikt. Het is vroeg in de ochtend en de stofwolken nog niet opgestegen, het is de eerste keer dat ik iets überhaupt iets kan zien van de stad kan zien, meestal is het veel te stoffig.

Eenmaal aangekomen in ons huis/kantoor in Quetta, is het ook daar een drukte van belang, drie extra expats houden zich bezig met de zorg voor Ziarat en de hele yard staat vol met tenten, jerrycans en dekens! Na een korte update blijkt dat er na een paar dagen zoveel hulp is aangeboden dat de lading dekens en tenten die we nog in Quetta hebben staan inmiddels niet meer nodig zijn. De vele naschokken hebben echter voor zoveel angst gezorgd dat mental health, na tenten en dekens, het meeste nodig bleek. Een Italiaanse psycholoog heeft tien verpleegkundigen en verloskundigen uit andere MSF projecten in Paistan opgetrommeld om er een kort mental health programma te starten. Hij geeft ze een snelle, praktische training over angst, verdriet, depressie en verschillende gespreksvormen. Het plan is er eerst maar eens zes weken psychologische hulp te verlenen en dan te evalueren.

De ernstige medisch gevallen zijn allemaal naar Quetta doorverwezen. In Quetta was de aardbeving echter ook voelbaar en het grote overheidsziekenhuis, dat een gigantisch complex is met vier verdiepingen en nogal een doolhof, heeft maar weinig uitgangen dus niemand wilde daar meer binnen zijn. Patiënten werden buiten in tenten verpleegt, naar huis gestuurd of naar andere ziekenhuizen doorverwezen. Een van onze verpleegkundigen was op vakantie in Quetta maar heeft een hele week meegeholpen in het ziekenhuis omdat het er zo’n chaos was.

Voor Chaman heeft dit alles echter weinig effect gehad behalve dat we er een nieuwe dokter aan hebben overgehouden! Haar man werkte voor een andere organisatie in Ziarat en leerde MSF kennen, zo hoorde hij over de vacature die wij (al 3 maanden) hebben open staan voor een vrouwelijke arts. Chaman is zó afgelegen dat het moeilijk is artsen te vinden die de beproevingen aandurven, woensdag komt ze!

Alexa

In de afgelopen maanden ben ik bestookt met sms-jes. Sms-en vanuit Nederland  ‘Lieve A, goed aangekomen? Obama heeft gewonnen!’ en ‘Hallo lieve A!! Ik ben zo benieuwd! Heb je het goed? Jeetje, wat ben je alweer lang weg! Wat leuk dat je we kunnen sms-en. Veel zoenen, L’ en sms-jes van mijn expat collega’s ‘are you coming for coffee?’ of nog korter ‘ok’  of ‘C-section went well, generator can be switched off’ en vanuit andere plek in Pakistan ‘lekker aan het genieten van de bureaucratie?’ of  ‘bij jullie ook zo warm?’ en ‘Tnx voor de krant en dropjes, super voor de vrijdag’. Verpleegkundigen en verloskundigen bellen ons vaak en hangen na twee keer overgaan op als teken dat ik ze moet bellen zodat zij niet hoeven te betalen, sms-en wordt daar ook voor gebruikt: ‘Dr Alexa, patient’s husband is agree for Caesarean Section’  of ‘plz come 2 opd’.
Maar sms-en heeft in Pakistan nog een heel andere functie ook, omdat mannen en vrouwen een bijna geheel gescheiden leven lijden is sms-en een veel gebruikt flirt middel. Ik als westerse vrouw word ook regelmatig gebeld door onbekende mannen, meestal is dat afgelopen nadat een medewerker zo’n man opbelt en zegt dat hij zich moet schamen en zich moet gedragen en dat een goed moslim toch beter zou moeten weten.  Daarbij neem ik natuurlijk niet meer op nadat ik door heb dat ik iemand die belt niet ken… Eén meneer maakte het echter wel heel erg bond en sms-te er op los: ‘Hello how r u sorry to disturb u may i talk to u?’  nadat  ik na tien keer bellen nog steeds niet opnam ‘I am very sorry if i disturbed u i just wanted to know about ur country ur culture ur religion ur living style and also wanted to improve my English if my this act annoyed u than I am very sorry and beg ur pardon I am very nice guy and very chivolrous towards women I keep my finger cross that u will extend ur cooperation and will not disappoint me and hope u would reciprocate with the same spirit and enthusiasm. waiting for a positive response’  …. Wow! En dat alles nog steeds zonder een naam van de beste man. Toen een medewerker hem terecht gewezen had kreeg ik het volgende: ‘Last night i made u phone call surely my that act is against the ethoes and moral principle our religion we hold women in high esteem, and i myself very chivolrous and gallant toward women but my sole aim was to know about ur country and its customs if you consider that i perturbed u than i am very sorry and i owe apologise for such act. Until u would respond me through sms I would think ur angry and I will keep sending apologatic messages I know ur time is very precious but it is matter of honour and dignity of my country especially we baloch people r very hospitable and hold our guests in high esteem. I heard that u western people are broad minded and magnanimous and it is test of our magnanimity thanks’. Tegek om zulke eerlijke sms-en te krijgen, hele nieuwe gewaarwording!
En dan is er nog de laatste categorie, de gedichtjes die je tot in den treuren worden toegezonden, een versje over geloof of een mopje, een greep uit een telefoon vol: door een verpleegkundige kreeg ik op een goede avond ‘A teacher asked ‘what is forgiveness’? A cute little baby gave this lovely reply: ‘It’s the wonderfull fragrance that a flower gives when it is being crushed’ en behalve vele andere over geloof en Jesus (ze is Christen) ook ‘Who is Jesus?? In chemistry he turned water to wine, in biology he was born without the normal conception, in physics he disapproved the law of gravity when he ascended into heaven and when he walked on water, in economics he disapproved the law of diminishing return by feeding 5000 men with two fishes and five loaves of bread, in medicine he cured the sick and the blind without administering a single dos of drugs, in history he is the beginning.’ Van een man die zich dr Imran noemt en zegt dat hij wij de WHO werkt (maar niemand heeft ooit van hem gehoord en hij belt te pas en te onpas) ‘Loveless life is a fruitless tree… but friendless life is a rootless tree… Tree can live without fruit but not without root…!! en ‘To be happy, don’t do whatever you like but like whatever you do. Happiness comes not from having much to live on but having much to live for.’ Als laatste, omdat het een waarheid al seen koe is: ‘World’s most beautiful sentence: “…but i luv u” and world’s most selfish and painful sentence: “I luv you but…”.

Alexa

Afgelopen maand was het Ramadan, dat gaat in Pakistan niet ongemerkt voorbij! Een maand lang staat iedereen rond 4.30u op om te ontbijten en daarna weer in bed te kruipen. Patiënten aantallen zijn gehalveerd en men komt pas rond 11 uur naar het ziekenhuis. Omdat men pas na zonsondergang weer mag eten is er geen lunchpauze maar houdt de werkdag wat eerder op. Het is ongelofelijk hoe mensen het vasten volhouden in deze hitte. Zelfs bouwvakkers die de hele dag fysiek werk doen drinken en eten de hele dag niets. In het warmste gedeelte van Pakistan zijn zelfs mensen overleden aan uitdroging door het vasten. En mensen zijn nog zo vrolijk aan het eind van de dag terwijl ik al ongeduldig word als mijn lunch een uur te laat komt! Ondanks dat de meeste mensen nog een goed humeur hebben tegen zonsondergang, schijnt het ook de normaalste zaak van de wereld te zijn dat mannen wat opvliegeriger zijn en sneller op de vuist gaan… Iedere avond, als de Moskeen oproepen tot het avond gebed en de gezangen over de stad beginnen, wordt er door iedereen de vast gebroken met een dadel en wat zoet drinken. Men eet in groepen op straat, uit, of bij vrienden, altijd een gezellige drukte met speciale gerechten.

Een tipje van de sluier, voor zover ik het zelf goed begrepen heb dan: Na 30 dagen Ramadan kijkt een commissie in Mekka naar de maan. Zien ze hem, dan start Eid, het drie daagse feest, zien ze hem niet, dan is het nog een extra dag vasten. Zo is het ook met de eerste dag van Ramadan trouwens, niemand weet precies wanneer het begint, tot het plotseling zover is. En dan is de maan natuurlijk niet overal op dezelfde tijd dus heeft ieder land ook zijn commissie. Afghanistan doet over het algemeen met Mekka mee en Pakistan is een dagje later met alles. Dus algehele onduidelijkheid overal; dachten de meesten eerst dat het 2-4 okt zou zijn, bleek dat de regering later 1-3 als officiële feestdagen afkondigde dus moesten alle roosters weer veranderd worden…. Wij reden de 30e naar Quetta in alle vroegte omdat er extreme drukte voor de middag voorspeld werd. Alle dorpjes waren al een drukte van belang, vele, vele heren op pad voor inkopen en in sommige dorpen werd Eid al gevierd (door Afghaanse dominantie) met prachtige nieuwe tulbanden met gouddraad ingeweven patronen, op Eid draagt iedereen nieuwe kleren. De enkele vrouwen op straat en alle kinderen zijn in prachtige kleuren met zoveel mogelijk glitter en goud. De eerste dag van Eid breken de mannen het vasten in de moskee om 6 uur ’s ochtends, daarna thuis en daarna op de begraafplaats voor de doden. De rest van de dag staat in het teken van familiebezoeken. Mannen bezoeken al hun zusters en brengen cadeaus en geld. De oudere mannen blijven thuis bij de vrouwen om het bezoek te ontvangen. Onze administratief medewerker vertelde dat hij ácht zusters gaat opzoeken! Dat komt omdat zijn vader drie vrouwen had…. Dus 8 zussen en zes broers…
Eenmaal in Quetta bleek dat de Balochistan Times schreef dat er een vierde Eid dag verkondigd was door de deelstaat dus is zaterdag nu officieel ook een vrije dag (is normaal een werkdag). Dus ik al m’n medewerkers gebeld dat we maandag pas weer beginnen! Ha ha, je blijft er als buitenstaander een beetje achteraan lopen, wij zijn dat niet gewend dat je niet zeker weet wanneer iets is, zeker niet de belangrijkste feestdag van het jaar. Hier zet men de maan/Allah (rather change into the Dutch word for god) op nummer één, niet jezelf of je business, een wijze les voor mij, zeker toen uiteindelijk op de moment suprème bleek dat alles tóch een dag later zou zijn en mensen dus nog een dag extra moesten vasten!

Alexa

Deze week is ons nutrition programma dan echt van start gegaan! Vanaf nu is er plumpynut in Chaman! Pindakaas, zo bleek uit onderzoek, is een van de beste media om alle benodigde vitaminen en voedingsstoffen in op te lossen die een kind nodig heeft om te groeien. Sinds de uitvinding van plumpynut zijn alle high energy koekjes uit de mode en zijn het wereldwijd inmiddels felbegeerde zakjes geworden. AZG staat bekend om haar goed lopende, gestandaardiseerde voedselprogramma’s met een zo groot mogelijk bereik. Al weer maanden geleden werd een klein assessment gedaan naar ondervoeding in kinderen onder de 5, maar toen hadden we nog geen plek om te starten. Inmiddels hebben we bij wijze van onderhandeling de gehele kinderafdeling (1 grote ruimte met 20 bedden en twee spreekkamers) geschilderd en schoongemaakt. De wc’s van de kinderafdeling kon je eigenlijk niet meer komen omdat ze helemaal vol zaten met gebruikte naalden doordat er jarenlang geen goed afval systeem was. Nu is alles weer mooi wit en kan je de wc’s weer doortrekken en hangen er ‘sharp boxes’ aan de muur zodat de kinderen veiliger kunnen worden opgenomen. Wij hebben in ruil daarvoor een kleine ruimte gekregen van de grote baas van het MoH (Ministery of Health) ziekenhuis. In de overdekte ruimte voor de spreekkamers hebben we nu een meisje zitten die alle kinderen die voor de dokter komen te screenen op ondervoeding. Daarvoor gebruiken we een bandje waarmee we de bovenarm omtrek mee meten: MUAC (mid-upperarm circumference). Vanaf de screening worden alle ondervoede kinderen doorgestuurd naar binnen. Daar worden ze door onze nutrition nurse gemeten, gewogen en in het programma opgenomen. Dan moeten ze nog door een dokter gezien worden die geschiedenis, kliniek en plan invult. Alle kinderen worden standaard ontwormd, infecties preventief behandeld, doorverwezen voor vaccinatie en behandeld voor evt dehydratie of andere ziekten. De nurse doet de eerste hapjes plumpynut voor, altijd een groot succes. Na drie dagen komen ze terug en worden ze weer opgemeten etc. Daarna komen ze elke week voor controle en plumpynut. De eerste kinderen zijn dus al weer op tweede controle geweest waarvan de meesten al iets gegroeid zijn!
De geschatte aantallen voor ons programma waren zo’n 2-3 opnames per dag omdat dat in het begin van het programma in Quetta ook zo was. Het was al een heel gedoe om alle benodigdheden te bestellen want voor een nieuw programma heb je blijkbaar altijd meer nodig dan je denkt plús de aantallen blijken het dubbele te zijn! Blijkbaar werkt de tamtam in Chaman en omgeving goed. Patiënten komen nu zelfs al vanaf de andere kant van de grens. Ik dus in de weer om een overzicht te krijgen van wát er nou zoal nodig is in zo’n programma en om vragen te beantwoorden waar ik de antwoorden nog niet zo goed op wist…. Daarbij duurde het even voordat de kinderarts alle kinderen bekeek aangezien onze protocollen natuurlijk ook nieuw voor hém waren. Dus hebben onze MSF arts en ik de kinderen die dagen gezien; ongelooflijk om die kleine, vermagerde kindertjes te zien met hun grote hoofden, diepe ogen en krakerig gehuil. Moeders, vaders of broers/zussen waarmee de kinderen komen klampen je om de haverklap met smekende gebaren aan, op zoek naar de oplossing voor hun kind. Ik kijk al uit naar de dag deze kinderen te zien groeien, ze terug te zien met kracht in hun spieren, zodat ze hun hoofd weer recht kunnen houden en hun gezicht weer een lach kan vertonen.

Alexa

Het dagelijks leven in Chaman voor mij is aan de ene kant heel saai (aangezien we niet van het terrein af mogen) en aan de andere kant gebeurt er iedere dag wel weer wat nieuws. We leven in een huisje op het ziekenhuis terrein. Ons huis uit links liggen de apotheek, wat kantoortjes, de Spoed Eisende Hulp, het lab en andere afdelingen, rechts kom je via een smal steegje langs de kinderafdeling bij de deur die toegang geeft tot de MCH (Mother and Child Health) waar in principe alleen vrouwen mogen komen. Op het ziekenhuis terrein is het druk tot rond 14.00u, daarna zitten alleen de guards nog voor onze deur en hangen er wachtende echtgenoten rond voor de MCH deur.
Ons huisje heeft een fantastische tuin met bloeiende zonnebloemen, twee bomen die ons van schaduw voorzien en een grasveldje. Onze huishouder zet de tuin regelmatig onder water wat het ietwat kostbaar maakt in dit droge gebied maar daardoor niet minder gewaardeerd. De toegangsdeur is afgeschermd zodat niet iedereen direct naar binnen kan kijken zodat we onze hoofddoek thuis af kunnen. Het huis heeft een grote woonkamer waar je in binnenkomt en dan twee grote slaapkamers die beiden op de badkamer uitkomen. In de mannen slaapkamer staan alle nood apparatuur en een logeerbed en het vrouwen gedeelte is verdeeld in een halletje en twee kleine slaapkamertjes. De verloskundige en ik delen fan en licht aangezien de afscherming niet tot het plafond is.
Een van onze twee bomen beschermt de achterkant tegen de ochtendzon maar de middagzon brandt dagelijks van harte lust op onze zitkamer muur waardoor deze een soort kachel wordt die ook ’s nachts niet echt afkoelt aangezien het buiten ook zo’n 25-30 graden blijft. De zitkamer heeft een ijskast met een fantastische vriezer die, als er stroom is, onze waterflessen lekker bevriest, een bureautje met internet connectie, een tv en een rij kussens en matrassen op de grond waar het heerlijk hangen is behalve dat je dus in een sauna zit. We troosten ons met de gedachte dat we in de winter blij zullen zijn met het opwarmen van die muur…
Er is trouwens niet altijd zon, de helft van de dagen is de hemel hier grijs, niet door wolken, nee door stof! Stof dat wordt opgewaaid door droogte en woestijnwinden. Alles is hier altijd en altijd bedekt in een laagje fijn stof, geen dikke pluizige ‘dust bunnies’ die zich verzamelen onder stoelen en tafels maar gewoon een eeuwig laagje fijn stof waar geen gevecht tegen te beginnen is. Alles dat je ook maar één dagje laat liggen is al bedekt, computers en telefoons moeten het lijdzaam ondergaan en de dvd-speler vertoont zo af en toe kuren, dan zit er weer teveel stof in… Ook neus en haren zitten de hele dag onder het stof wat gepaard met de droogte niet écht prettig meer aanvoelt.
Als afleiding hebben we een hometrainer, kijken we dvd’s of Prison Break en bakken we zo af en toe een brood of bestellen we vis uit Quetta. Wel even wat anders dan biertjes drinken met vrienden in Amsterdam of picknicken aan de Amstel maar sof ar so good.

Alexa

’s Ochtends dagelijks om 7u op om een koude douche(lauw) te nemen, wat uit Islamabad meegenomen muesli met een heerlijke zoete mango te eten en om 8u in MCH te zijn. Dan begint het dagelijkse half uurtje aan goede morgen how are you mam, yes I am fine thank you, met handen schudden en soms twee zoenen. Ook belangrijk (we zijn en blijven een vrouwen project) is het complimenteren over kleding, oorbellen, make up etc. Helaas zijn wij nog niet zo goed in het herkennen van de plaatselijke mode want er schijnt altijd wel wát te schelen aan onze kleding. Ook al lopen we in op maat gemaakte pakjes, het is het allemaal net niet geloof ik. Mijn met kralen bezette Birkenstocks van de Albert Kuijp doen het daarentegen extra goed en worden dagelijks bewonderd.
Het tweede halfuur is iedereen bezig zichzelf te installeren en rond 9u worden de eerste patiënten gezien. Er komen dagelijks zo’n 50-80 patienten (ieder met 1 à 2 begeleiders) voor de poli. Ze registreren zich in de wachtruimte vanwaar ze doorgestuurd worden naar de prenatale-/postnatale-/spacing poli door verloskundigen, of naar de gynaecologie poli door de artsen. Meestal zijn er ’s ochtends wel lopende zaken op te lossen zoals zieke personeelsleden, wekelijkse bestellingen, problemen met patiënten of andere onverwachte vragen. Zo gaan er altijd wat halve uurtjes voorbij tot ik (als het kan) visite mee loop met de artsen. We hebben 8 bedden en twee couveuses, zelden allemaal bezet. Pathologie is meestal post-partum bloedverlies, na keizersnee, diarree, premature weeën etc. Het grootste probleem op dit moment voor mij is het extreem hoge medicatiegebruik, patiënten gaan naar dokters en krijgen een hele zak vól medicijnen mee, gaan naar een volgende dokter en krijgen wéér medicijnen mee. Injecties, antibiotica, sterke pijnstillers en andere bizarre medicatie (dexamethazon, oxytocine!) wordt hier rustig voorgeschreven en op de markt gekocht. Als je minder dan 8 medicijnen voorschrijft als dokter ben je een slechte arts, schijnt. Aangezien veel artsen hier privé klinieken hebben is de zorg erg patiënt gericht. Patiënten lijken hier echter niet om goede uitleg, schone naalden, zachtzinnige behandeling, tijd of evidence based handelen te vragen, maar alleen maar véél medicijnen.Moeilijk te begrijpen voor een Nederlandse die opgeleid is met zo min mogelijk medicatie gebruik… Pakistan heeft sommige dokters die sinds hun afstuderen/specialisatie een privé kliniek geopend hebben en sinds die tijd nooit gesuperviseerd zijn, nooit gecorrigeerd zijn door patiënten of collega’s en, wat de dokter zegt is altijd waar. Als MSF willen wij daar echter niet aan meedoen maar dat is lastig zolang arts en patiënt erin geloven. Wij hebben hier de regel dat patiënten niet meer dan drie medicijnen voorgeschreven mogen krijgen en antibiotica alleen na een bewezen infectie en/of sterke klinische verdenking. Dat controleren we door alle boeken en cijfertjes wekelijks te bekijken en dat met de artsen te bespreken.
Vanaf 2uur zijn er geen patiënten meer voor de poli en wordt alles rustiger. Wij eten meestal in het expat huis in onze tuin, onder de boom. Na de lunch zijn er altijd of data, of meetings of andere klussen te klaren. Weinig verandering in het thuis leven, veel verschillende dingen te doen in MCH, niet zo zeer door de grote patiënten nummers maar meer door management en kwaliteitsverbetering. Hopen dat de moeite ook in de data terug te zien is.

Alexa

Vanochtend werd ik om acht uur geroepen voor een stuitbevalling: moeders eerste kind en de billetjes hingen er al een tijdje uit maar de rest kwam maar niet… Prettig genoeg hebben wijze heren vóór ons chique handgrepen bedacht om deze kinderen geboren te laten worden, prachtig in de boekjes maar zonder baas best lastig als het hoofd blijft steken… Gelukkig hebben al mijn oefeningen in Leiderdorp geholpen en kwam het hoofd tóch, alhoewel ik het eigenlijk al een beetje had opgegeven aangezien het kind er slap en blauw bij hing. Fase twee was reanimatie van het kind waarvoor alle spullen altijd uit vier verschillende hoeken moeten komen maar er tenminste wel is: zuurstoftank zit dicht tegen lekkage, geen goede tafel om op te werken alhoewel we die besteld hebben en die eigenlijk gister had zullen aankomen, zuigmachine werkt, maar het slangetje moet ergens uit een kast komen, geen droge handdoek om het kind te drogen, een te groot kapje op de ballon voor adequate beademing en een verloskundige die te langzaam hartmassage geeft. Ondanks (of dankzij?) dat alles gelukkig tóch een goede uitkomst! Het kind moet zijn kracht van alle gebeden gekregen hebben, want vannacht was het de laatste volle maan voor Ramadan. Dit is de nacht waarin God beslist wie er het komend jaar leven en sterven, daarom hebben de meeste inwoners van Chaman deze nacht biddend doorgebracht. Heel bijzonder om in zo’n gelovige samenleving van dichtbij mee te maken.

De eerste keer dat ik onze verloskamer zag, dacht ik ‘wat een kaal, vies zooitje’ als ik me goed kan herinneren. Nu vind ik het ruim, schoon, overzichtelijk en met alle noodzakelijke voorzieningen. Zo snel wen je blijkbaar aan je mogelijkheden. Voor Pakistan is deze verloskamer zeker beter dan de meeste mensen kunnen betalen en Nederlandse standaarden zijn natuurlijk een beetje over de top, hoe heerlijk het ook is als je zelf moet bevallen. Pakistan heeft een populatie groei van 1.9 (NL 0.21) wat betekent dat de bevolking van 160 miljoen zich iedere 36 jaar verdubbelt (Nederland doet er 346 jaar over om 16 milj te verdubbelen…) dus ga maar na hoeveel geboorten er hier plaatsvinden! Daarbij sterft een vrouw bij 1 op de 300 bevallingen (in NL 1 op de 6250) en Chaman blijft zeker niet achter in geboorten én in maternale sterften. Veel vrouwen hier zijn ‘grande multen’ wat zoveel betekent als zesde zwangerschap of meer. We hebben regelmatig vrouwen die al 8 kinderen thuis hebben of voor de 14e keer zwanger zijn. Een standaard vraag hier is hoeveel levende kinderen de vrouw heeft en hoeveel ze er heeft begraven. Het is niet ongebruikelijk dat gezinnen hier tot 4 of 5 kinderen verloren hebben. We leggen de zwangeren daarom uit hoe belangrijk het is om in het ziekenhuis te bevallen en dat ze moeten komen bij bloedverlies en koorts. Ook krijgt iedereen in het laatste zwangerschapstrimester een ‘safe delivery kit’ mee naar huis met een navelstreng klemmetje en mesje en een plastic ondergrondje etc, aangezien we vaak horen dat vrouwen toch thuis bevallen ‘omdat het allemaal zo snel ging’. Voordeel van de zoveelste bevalling is inderdaad dat het snel gaat, nadeel is dat je een hogere kans hebt op complicaties waaronder ernstige bloedingen. Moeders die bij ons bevallen klagen vaak dat het te lang duurt en lopen soms weg uit ongeduldigheid en omdat ze heel erg in oxytocine geloven, een weeënopwekkend medicijn dat de bevalling versnelt maar erg gevaarlijk kan zijn voor kind en moeder. Veel klinieken geven dit echter wel gewoon waardoor je bijna zou kunnen zeggen dat ongecontroleerd oxytocine gebruik hier een van onze vijanden is waar we dagelijks tegen vechten, en het is geen makkelijke strijd maar wel een belangrijke!

Alexa

Op mijn eerste vrije dag meteen al zoveel te schrijven, zoveel te zien, zoveel verwondering en zoveel avontuur vanaf moment één! Met mijn 46 kg aan bagage een ongewoon vertrek maar goed, ik moest dan ook pakken voor zomer én winter én een heleboel boeken die mij gaan helpen, want ondanks alle jaren opleiding is het doodeng opeens zoveel verantwoordelijkheid te krijgen.
Het voelde nogal spannend te vetrekken naar een onbekende plek zo ver weg, afgelegen en eng. Maar eenmaal geland werd Pakistan meteen werkelijkheid en was er geen weg meer terug: de hitte die om je benen slaat, oude karretjes op het vliegveld, een vrouwen rij voor de douane en de meest rare tassen en dozen op de bagageband. In de mannenmassa voor de uitgang stond gelukkig de driver met een MSF bordje: ‘Welcome to Pakistan mam’ waren zijn eerste woorden. Toevallig genoeg was net een van de eerste moesson buien losgebarsten dus iedereen was doorwéékt! Half onder een paraplu, over plassen springend maar met natte broekspijpen, bereikten we de auto; gelukkig zijn mijn tassen waterdicht…

In Islamabad ben ik om te beginnen twee dagen ingelicht over de MSF missie in Pakistan, de medische inhoud van het project, veiligheid, cultuur, lopende zaken en meer. Het woonhuis is een relaxte haven met airco kamers, schoon en lekker eten. Het team is super internationaal met bijna alle werelddelen vertegenwoordigd. Vanuit Islamabad door naar Quetta.

Quetta is de hoofdstad van de Balochistan provincie en is duidelijk conservatiever dan Islamabad. Kan je in Islamabad af met een sjaal over borsten en schouders, in Quetta is dat ondenkbaar op straat. Vrouwen zie je eigenlijk nauwelijks buiten en bijvoorbeeld in het vliegtuig worden alleenreizende vrouwen bij elkaar gezet. Ook op het vliegveld zijn er aparte hokjes waar je doorheen moet als vrouw. Quetta is het hoofdkantoor van het Balochistan project met leiding over twee moeder-kind-zorg projecten: een in Kuchlak, een half uur rijden en een in Chaman, op de grens met Afghanistan, 4 uur rijden door het droogste landschap dat ik ooit gezien heb.

Chaman is een vrij rijke handelsstad maar heeft te maken met een reeds jarenlange inloop van vluchtelingen van over de grens. Wij hebben hier een project om te helpen de extreem hoge maternale- en neonatale sterfte te verminderen. We runnen het vrouwen gedeelte van het overheidsziekenhuis, een poli, verloskamers, ante- en postnatale zorg, een afdeling en een operatiekamer. Een klein maar heel fijn project en als ik de verhalen hoor van hoe het er uit zag vóórdat MSF er was, bijzonder hard nodig….

Alexa

Hallo, ik ben Alexa ter Horst, 30 jaar oud en Nederlandse tropenarts. Ik studeerde geneeskunde in Amsterdam, fantastische stad om te studeren. Geïnspireerd door de medicijntransporten die ik met een kleine studentenorganisatie reed naar Joegoslavië, solliciteerde ik al voordat ik afgestudeerd was voor de tropenopleiding. De tropenopleiding is de leukste specialisatie die Nederland heeft omdat je in korte tijd wordt klaargestoomd als allround arts met veel tips en trucs voor in een resource poor setting. Onder begeleiding van oud tropenartsen deed ik een jaar chirurgie en een jaar gynaecologie opleiding, twee basis vakken voor gecompliceerd werk in de tropen. Tijdens de twee jaar opleiding krijg je als tropen arts-assistent, verschillende opleidingsdagen van alle specialismen verbonden aan de Nederlandse vereniging voor tropische geneeskunde. Geweldige dagen waarbij je les krijgt in oogchirurgie op koeienogen, je leert hoe je je operatiescharen zelf moet slijpen, hoe je een bevalling doet van iemand die al dagen bezig is naar het ziekenhuis te komen en nog veel meer.
Na de praktische jaren tropenopleiding doe je ook nog een drie maanden lange, zeer intensieve cursus aan het Nederlandse tropeninstituut. Daar ligt de focus meer op primary health care maar passeren ook alle tropische ziekten de revue, oefen je interculturele communicatie, plannen van interventies plus management en leer je alles over gezondheidssystemen in verschillende tropische landen.

Als kersverse tropenarts met veel zin om te beginnen, solliciteerde ik voor artsen zonder grenzen. Ik kreeg een baan voorgesteld in Pakistan, op de grens met Afghanistan! Niet zomaar een voorstel en niet zomaar voor te stellen vanuit een vrolijke lente in Amsterdam. Maar here I am, en het is tóch een beetje zoals ik me voorgesteld had: droog, conservatief, prachtig project, hard werken en weinig vrijheid. En omdat ik zoveel ongelooflijke dingen meemaak, te mooi om te vergeten, te grappig om niet opgeschreven te worden en te schrijnend om je ogen voor te sluiten, ga ik veel schrijven.

Dank voor het lezen en de mogelijkheid mijn verwondering te delen,

Alexa